Os Riscos e os Benefícios da Vacina do HPV

Charlotte Haug, MD, PhD, MSc JAMA. 2009;302(7):795-796.
The Risks and Benefits of HPV Vaccination Charlotte Haug, MD, PhD, MSc JAMA. 2009;302(7):795-796.

Em que momento os médicos têm informações suficientes sobre os efeitos benéficos de uma nova intervenção médica para começar a recomendá-la ou utilizá-la? Em que momento as informações disponíveis sobre os efeitos adversos prejudiciais são suficientes para que se conclua que os riscos superam os benefícios potenciais? Na dúvida, os médicos podem errar por cautela ou excesso de esperança? Essas perguntas estão no cerne de todo o processo médico de tomada de decisão. Trata-se de algo complicado, porque os conhecimentos médicos costumam ser incompletos e ambíguos. É bastante complicado decidir sobre usar ou não fármacos capazes de evitar doenças no futuro, particularmente, quando administrados a pessoas saudáveis. As vacinas exemplificam fármacos desse tipo e a do papilomavírus humano ( (HPV) constitui um deles. zur Hausen, ganhador do Prêmio Nobel em Fisiologia ou Medicina, em 2008, descobriu que o HPV oncogênico causa câncer cervical.1-4 Sua descoberta levou à caracterização da história natural da infecção pelo HPV, ao entendimento dos mecanismos da carcinogênese induzida pelo HPV e, finalmente, ao desenvolvimento de vacinas profiláticas contra infecção pelo HPV. A teoria por trás da vacina é solida: quando uma infecção por HPV puder ser evitada, não ocorre câncer. Mas, na prática, trata-se de uma questão complexa. Primeiro, há mais de 100 tipos diferentes de HPV e, no mínimo, 15 deles oncogênicos. As vacinas atualmente em uso atingem apenas duas linhagens oncogênicas: HPV-16 e HPV-18. Segundo, a relação entre uma infecção em pessoa jovem e o desenvolvimento de câncer 20 a 40 anos depois não é conhecida. O HPV é a infecção sexualmente transmitida com maior prevalência; calcula-se uma taxa de 79% de infecção ao longo da vida.5-6 O vírus não parece muito prejudicial, porque a maior parte das infecções desaparece pela ação do sistema imunológico.7-8 Em umas poucas mulheres, persiste a infecção e outras podem desenvolver lesões cervicais pré-cancerígenas, capazes de levar ao câncer. É impossível, hoje, prever-se com precisão o efeito da vacina em jovens e mulheres em relação à incidência de câncer cervical em 20 a 40 anos. O efeito real da vacina pode ser determinado apenas por testes clínicos e acompanhamento de longo prazo. A primeira vacina para o HPV obteve licença nos Estados Unidos em 9 de junho de 2006, com o Advisory Committee on Immunization Practices recomendando vacinação de rotina em meninas com 11 e 12 anos de idade um pouco mais tarde, nesse mês.10 Mas a primeira fase de três ensaios com a vacina do HPV com conclusões relevantes – neoplasias intraepiteliais cervicais de grau 2 e 3 (CIN 2/3)—so foi publicada em maio de 2007.11 Antes disso, os relatos apenas incluíram uma redução na prevalência de infecção persistente e no CIN de duas linhagens de vírus. Foram resultados promissores, ainda que indagações sérias sobre a eficácia geral da vacina para proteger contra câncer cervical continuaram sem respostas, com a necessidade de mais estudos prolongados.12 A partir daí, entretanto, não foram publicados resultados de longo prazo decorrentes de estudos dessa espécie. Como então pode um pai/mãe, médico, político, ou quem quer que seja decidir se é bom vacinar meninas com um fármaco que previne, em parte, uma infecção causada por uma doença sexualmente transmitida (infecção pelo HPV),uma infecção que, em poucos casos, causará câncer 20 a 40 anos após? Dois artigos da JAMA13-14 trazem dados importantes capazes de influenciar e, provavelmente, já o fizeram, esse tipo de decisão sobre a vacina contra o HPV. O relato de Rothman e Rothman13 demonstra como o fabricante da vacina alocou recursos financeiros a programas educativos patrocinados por associações médicas profissionais nos Estados Unidos. O artigo exemplifica como a Society of Gynecologic Oncology, a American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, e a American College Health Association ajudaram a comercializar a vacina e influenciar as decisões sobre as políticas de vacinação, com a ajuda de apresentações preparadas, eslaides e cartas. Conclui-se ser razoável que associações médicas profissionais promovam as intervenções médicas em que acreditam. Mas, será que tais associações proporcionam a seus membros material educativo isento e recomendações equilibradas? Será que garantem que as estratégias de marketing não comprometem as recomendações clínicas? Programas educativos desse tipo começaram em 2006, mais de um ano antes da publicação dos ensaios com conclusões clinicamente importantes. Como ter certeza sobre o efeito da vacina? A importância disso reside no fato de as opiniões de especialistas, como as associações médicas profissionais, terem significado especial em relação a questões complicadas como essa. Em outro artigo, Slade e colegas do US Centers for Disease Control and Prevention e da US Food and Drug Administration descrevem os efeitos adversos ocorridos dois anos e meio após a administração da vacina quádrupla do HPV, relatados pelo US Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Mesmo não sendo grave a maior parte dos efeitos adversos, houve relatos de reações hipersensíveis, inclusive anafilaxia, síndrome de Guillain-Barré, mielite transversal, pancreatite e eventos tromboembolíticos venosos. O VAERS é um sistema passivo e voluntário de relatório e os autores chamam atenção para suas limitações. Indicam que somente estudos sistemáticos, prospectivos e controlados conseguirão distinguir os efeitos prejudiciais reais da vacina contra o HPV. Tais limitações têm duas vias: é também difícil concluir que algum evento grave não seja causado pela vacina. Se vale a pena ou não assumir um risco, depende tanto do risco absoluto, quanto da relação entre o risco potencial e o benefício potencial. Quando os potenciais benefícios são substanciais, a maioria das pessoas desejará assumir os riscos. Mas há incertezas quanto ao benefício principal da vacina contra o HPV para as mulheres. Mesmo quando persistentemente infectada pelo HPV, há grandes possibilidades de a mulher não desenvolver câncer se examinada com regularidade. 15 Racionalmente, conclui-se que ela desejará aceitar apenas um risco pequeno decorrente dos efeitos danosos da vacina. Ao serem pesadas evidências sobre riscos e benefícios, é adequado perguntar quem assume os riscos e quem obtém os benefícios. Pacientes e público esperam, logicamente, que sejam colocadas na balança apenas evidências médicas e científicas. Se outros elementos aparecerem ali, como lucros para alguma empresa, ou ganhos financeiros ou profissionais para médicos ou grupos de médicos, há desvios desse equilíbrio. A balança também penderá para algum lado, quando os efeitos adversos não forem calculados de forma correta.